Rekonstruktion der Luftröhre (Trachea)

- Trachearesektion -

W.-J. Stelter

Operationen an der Luftröhre gelten als kompliziert und gefährlich. Resektionen von mehr als 2,5 bis 3 cm schienen lange Zeit wegen der Spannung auf der Naht unmöglich. Durch geeignete Mobilisations- und Nahttechniken wurde es aber möglich, mit Erfolg auch größere Defekte durch direkte Naht zu überbrücken. Wegweisend waren hier die Arbeiten von Hermes Grillo in Boston. (1975 hatte ich Gelegenheit, ihm im Massachusets General Hospital zwei komplizierte Resektionen erster Hand zu assistieren.) Grillo hielt ein Maximum von 7 cm der 11 cm langen Trachea nach seiner Technik für resezierbar, hat aber selbst diese Resektionsstrecke nie erreicht.

Eine Überbrückung von Tracheadefekten durch plastische Maßnahmen oder einen biologischen oder Kunststoffersatz hat sich trotz vieler Anstrengungen nicht bewährt und keine klinische Anwendung gefunden. Bei bösartigen Erkrankungen und unsicherer Lebenserwartung kommen nach unserer Erfahrung viel besser endoskopische Verfahren (Abtragung mittels Laserkoagulation, Stents) zur Anwendung vor der Implantation komplikationsträchtiger Kunststoffmaterialien. Bei entzündlichen Stenosen und gutartigen oder semimalignen Tumoren ist die Resektion die adäquate Therapie. Die einfachste und sicherste Defektüberbrückung stellt die primäre End-zu-End-Vereinigung in der Technik modifiziert nach Grillo dar.

1979 konnten wir bei einem 22jährigen, 169 cm großen Patienten nach 13 vorausgegangenen Rekonstruktionsversuchen eine Resektionsstrecke von 7,5 cm erfolgreich durch End-zu-Endnaht überbrücken. Unterhalb des Larynx finden sich nur noch 5 anstatt der üblichen ca. 17 Ringknorpel (siehe Abbildung). Bei einer weiteren Patientin konnten wir 1983 nach mehrfachen Vorresektionen einen Defekt durch Naht überbrücken, so daß ebenfalls nur noch 5 Knorpelringe übrig sind. Beide Patienten sind bis heute voll leistungsfähig und wohlauf.

Für die Indikation und Planung der Operation hat sich eine Einteilung der Trachea in drei Abschnitte bewährt (Doppelklick Abbildung rechts)

1. Cervicales Segment: Zugang durch Inzision vom Hals aus.

2. Thorakales Segment: Zugang durch rechtsseitige Thorakotomie.

3. Bifurkationssegment: Zugang durch rechtsseitige, seltene linksseitige Thorakotomie.

Auch der Ringknorpel direkt unterhalb des Kehlkopfes kann reseziert werden, wenn man nur die hinteren Anteile mit der Eintrittsstelle des Stimmbandnerven beläßt. In den unteren Abbildungen sind einige Beispiele aus unserer Erfahrung schematisch dargestellt, unterteilt nach cervicalen und thorakalen Trachea- bzw. Bifurkationsresektionen bei entzündlichen Stenosen und Tumoren.

Das Geheimnis des Erfolges beruht auf mehreren Faktoren:

1. Ausreichend lange Resektionen, d. h. es dürfen keine kranken instabilen Abschnitte oder beschädigte Ringknorpel zurückgelassen werden.

2. Geeignete Mobilisationstechniken, um die Spannung auf der Naht zu vermindern. Dazu gehört die Mobilisation des Kehlkopfes, indem in sehr einfacher Weise die Muskulatur oberhalb des Zungenbeins vom selben Zugang aus durchtrennt und die Zungenbeinhörner dabei ebenfalls abgetrennt werden (Mobilisation modifiziert nach Montgomery). Bis hin zur Mobilisierung des rechten Lungenhilus oder wenn es gar nicht anders gehen sollte, Umpflanzung des linken Hauptbronchus in den rechten Zwischenbronchus.

3. Verwendung einer geeigneten Nahttechnik und geeigneten resorbierbaren Nahtmaterials.

4. Inkaufnahme einer gewissen Spannung auf der Naht, die entgegen aller sonstiger chirurgischer Erfahrung in diesem Falle sogar für eine größere Festigkeit der Anastomose sorgt.

In der Technik nach Grillo wird während der Resektion und Rekonstruktion vom Operationsfeld aus die Beatmung vorgenommen, dazu sind keine besonderen Apparaturen, dazu ist auch keine Jet-Ventilation erforderlich. Alle Fäden für die Naht werden vorgelegt und erst am Ende, nach erneuter Umintubation und schrittweiser Annäherung der Ränder, geknüpft. Der Einsatz der Herz-Lungen-Maschine zur Aufrechterhaltung der Sauerstoffversorgung, wie wir das bei einem Fall ähnlich wie auf der Abbildung links zu erkennen vor vielen Jahren für nötig hielten, ist nach heutiger Erfahrung nicht mehr erforderlich. Man kann in einem ersten Schritt endoskopisch immer den Tumor soweit abtragen oder verkleinern, daß der Patient nicht mehr bei der Narkoseeinleitung zu ersticken droht.

Die eigenen Erfahrungen mit der Trachearesektion bei entzündlichen Stenosen und Tumoren war mit entsprechenden Fallvorstellungen 1985 ein sehr beachtetes Thema meiner Antrittsvorlesung im Klinikum der Johann Wolfgang von Goethe-Universität nach meinem Umzug von München. Einige Beispiele und Möglichkeiten finden sich weiter oben schematisch wiedergegeben.